Solicitante principal
Macho/hembra (sírvase indicar) *
¿Verdad o tener utiliza productos de tabaco? *
Estado *
¿Se ofrece seguro de salud del empleador?
Hold down the Ctrl Key to make multiple selections.
¿Planeas impuestos archivo el año que viene? *
¿Cómo vas a impuestos de archivo? *
Dependientes que necesitan seguro (certificadas en impuestos)
Adicionales dependientes cubiertos
Si tiene dependientes cubiertos adicionales, por favor proporcionar la información, como se describe arriba, para cada uno.
Dependientes que no serán cubiertos por el seguro (reclamada en impuestos).
Dependientes adicionales no cubiertos
Si tiene dependientes adicionales en esta categoría, proporcione la información arriba mencionada para cada uno en el espacio de abajo.